ＡＧＲ２０００サーキットジムカーナ参加申込書（記入例）

■競技参加者
氏名（ふりがな）：るの　くりお
氏名：留野　栗男
性別：男
生年月日：１９ＸＸ年Ｘ月Ｘ日
郵便番号：４６８−００６４
住所（ふりがな）：なごやし　てんぱくく　どうめいちょう
住所：名古屋市天白区道明町５３番地
電話番号：０５２−８３４−ＸＸＸＸ
ファックス：０５２−８３４−７７７８
電子メール：clio@agreo.com

■競技参加車両
車両名称：RENAULT Lutecia 16V
ボディカラー：BLUE SPORT
年式（西暦）：1993
気筒容積：1800cc
過給機：なし

■緊急時の連絡先
氏名（ふりがな）：るの　さんく
氏名：留野　三駆
本人との関係：父
郵便番号：
住所（ふりがな）：
住所：同上
電話番号：

■受理書の希望送付方法（何れかを選択して下さい。）
受理書送付方法：　電子メール
※選択なき場合は当方で判断します。またご希望に添えない場合もあります。

■受理書の送付先（上記競技参加者欄と同じであれば記入なくても構いません。）
氏名（ふりがな）：
氏名：
郵便番号：
住所（ふりがな）：
住所：
電話番号：
ファックス：
電子メール：

■重複参加者
重複参加：　なし
重複人数：
重複参加者氏名：